Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/II/2026
Wójta Gminy Kawęczyn z dnia 4 lutego 2026 roku

FORMULARZ  ZGŁOSZENIA
kandydata do prac w Komisji Konkursowej opiniującej oferty na organizację działań w zakresie: kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego oraz nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania, a także wspierania i upowszechniania kultury fizycznej na terenie Gminy Kawęczyn w roku 2026

Dane organizacji zgłaszającej kandydata:
Nazwa organizacji:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Forma prawna organizacji:
............................................................................................................................
Adres siedziby:
............................................................................................................................
Tel.: ....................
Dane osobowe kandydata:
Imię i Nazwisko:
............................................................................................................................
Adres:
............................................................................................................................
Tel.: ....................
Uzasadnienie wyboru kandydata:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................

Zgoda kandydata na wpisanie na listę:
Ja niżej podpisana(y) ............................................ wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komisji Konkursowej opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert na organizację działań w zakresie: kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego oraz nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania, a także wspierania i upowszechniania kultury fizycznej na terenie Gminy Kawęczyn w roku 2026

.........................	....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata

Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych:
1.	Jan niżej podpisany(a) .................................................. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym na członka Komisji Konkursowej, opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert na organizację działań w zakresie: kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego oraz nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania, a także wspierania i upowszechniania kultury fizycznej na terenie Gminy Kawęczyn w roku 2026
2.	zgodnie z ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., s. 1).
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą RODO umieszczoną na stronie www.kaweczyn.pl
.........................	....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata

Oświadczenie organizacji:
Oświadczamy, że nasza organizacja/podmiot nie będzie ubiegać się o dotację w ramach otwartego konkursu ofert na organizację działań w zakresie: kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego oraz nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania, a także wspierania i upowszechniania kultury fizycznej na terenie Gminy Kawęczyn w roku 2026

.........................	....................................
miejscowość, data	czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu